| 初 回 | 2回目 | 3回目以降 | |
| 3割負担 | 約1200円 | 約600円 | 約500円 |
| 1割負担 | 約 600円 | 約300円 | 約200円 |
| 学生(高校生まで) | 約1000円 | 約490円 | 約370円 |
|
※預り金 |
3000円 | 1600円 | 1500円 |
| 初 回 | 2回目 | 3回目以降 | |
|
3割負担
|
3200円 |
2100円 | 2000円 |
|
1割負担
|
2600円 | 1800円 | 1700円 |
|
学生(高校生まで)
|
3000円 | 1990円 | 1870円 |